פסק-דין בתיק ת"א 13500-07

הרקע

עסקינן בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח, שהגיש התובע נגד הנתבעת 1 כלל חברה לביטוח בע"מ אצלה רכש פוליסות ביטוח שונות. תביעת התובע נגד הנתבעים 2 ו-3 [להלן - "הנתבעים"], סוכני הביטוח שטפלו ברכישת הפוליסות על ידי התובע אצל הנתבעת 1, עילתה ברשלנות מקצועית של הנתבעים בטיפול בתיק הביטוח של התובע.

עדות התובע

התובע, יליד 15.9.1935, עלה ארצה ממקסיקו בשנות ה-80'. התובע הפעיל מסעדה, למד לדבר עברית אך לטענתו, אינו שולט בקריאה.

ביום 1.12.1990, בהיות התובע כבן 55 שנים, רכש התובע ביטוח בריאות מסוג 'ביטוח-ניתוח' בשמשון חברה לביטוח בע"מ [להלן -"שמשון"] על פי פוליסה שמספרה 850060/9 [להלן - "ביטוח ניתוח"]. לטענתו בתצהירו, הוא התקבל לביטוח על פי פוליסה זו ללא החרגות.

ביום 1.4.1995 הורחב הכיסוי הביטוחי בפוליסת 'ביטוח ניתוח' לכלול גם ביטוח השתלות ליחיד עבור התובע [להלן - "ביטוח השתלות"]. גם להרחבה זו התקבל התובע לטענתו, ללא החרגות.

ביום 24.11.1996 חתם התובע על הצעה לביטוח סיעודי "בראש מורם" בשמשון חברה לבטוח בע"מ. לצורך רכישת הביטוח הסיעודי מילא התובע הצהרת בריאות, ועבר בדיקות רפואיות מטעם שמשון במכון מדי טסט בע"מ, לאחריהן הופקה עבורו פוליסת בטוח סיעודי שמספרה 409989117 שתחילתה ב-8/1997.

הפוליסות הללו בחברת שמשון נרכשו על ידי התובע, כך לפי תצהירו, דרך סוכנת הביטוח שלו דאז, גב' קריסטינה מלמן [להלן - "גב' מלמן"], שעבדה כסוכנת של שמשון. במקביל, נרכשו כנראה גם פוליסות דומות עבור אשתו של התובע.

לימים, נכנסה מגדל חברה לביטוח בע"מ בנעליה של שמשון חברה לביטוח בע"מ, והייתה האחראית לביטוחים של שמשון כלפי מבוטחיה של זו.

במועד שלא הובהר, העבירה גב' מלמן את תיק הלקוחות שלה, ובכלל זה את תיק הביטוחים של התובע, לנתבעת 2, אנגלמן ובניו סוכנות לביטוח בע"מ [להלן - "סוכנות הביטוח"]. או אז פנה מר אבי כהן, הוא הנתבע 3, אשר עבד כסוכן ביטוח אצל הנתבעת 2, אל התובע, ולפי עדותו של התובע בתצהירו, הציע לו לבטל את הפוליסות הקיימות במגדל [לשעבר - שמשון] ולעבור לכלל חברה לביטוח בע"מ, היא הנתבעת 1 [להלן - "כלל"], שכן לדבריו, בכלל עשוי התובע לקבל תנאים טובים יותר, ובתשלום מופחת.

לפי עדותו של התובע בתצהירו, הוא בקש להישאר עם הפוליסות הקיימות, כדי לא לאבד את הוותק שצבר בפוליסות שמשון וכן הואיל ומדובר היה בפוליסות ללא החרגות. הנתבע 3 הבטיחו, כי הוא מעביר את התובע ל'כלל' תוך שמירה על הוותק שנצבר ובמלא הזכויות, ואף הוסיף כי התובע לא יידרש לחתום על הצהרת בריאות חדשה ולא יעמוד לבדיקות רפואיות. לדברי התובע, הנתבע 3 הציג את המעבר ל'כלל' כפרוצדורה פשוטה של חתימה על מספר טפסים.

בחקירתו הנגדית חזר ואישר התובע כי כאשר הנתבעים רכשו מגב' מלמן את תיק הביטוחים, הנתבע 3 הזמינו למשרדו, עשה 'כמה חילופים בפוליסות ואמר שהכל יהיה בסדר' [עמ' 2 שורות 27]. התובע עמד על כך שהיוזמה לשינויים הייתה של הסוכן ולא שלו [עמ' 2 שו' 32]. לטענת התובע, הפגישה עם הנתבע 3 הייתה קצרה, ארכה כ-15 דקות בלבד, במהלכה התבקש לחתום על מסמכים שונים מבלי שהובהר לו על מה הוא חותם ומה משמעות המסמכים.

באותה עת, כך מצהיר התובע בתצהירו, היה התובע כבר כבן 67 שנים, עולה חדש לדבריו, שלא הבין במושגים המקצועיים של עולם הביטוח. התובע חתם על המסמכים שהוצגו לו מפני שהנתבעים 2-3 הבטיחו לו ביטוח טוב יותר ובמחיר זול יותר, תוך שמירה על כל זכויותיו.

הצגה תמימה לכאורה זו התגלתה כבלתי מדויקת בחקירתו הנגדית של התובע. במועד שבו נפגש עם הנתבע 3 כבר שהה התובע בארץ למעלה מ-15 שנים וקשה לראותו כ'עולה חדש', אף שלא שלט בקריאה ובכתיבה בעברית. התרשמתי כי התובע שולט מצוין בשפה העברית המדוברת, ואכן לאחר חקירה קצרה הודה כי ידע שהוא עובר לחברת ביטוח אחרת, וכשחתם על המסמכים הבין כי מדובר בטפסים לצורך ביטוח חדש [עמ' 3 שורה 27]. התובע הודה בחקירתו הנגדית כי נשאל על ידי הנתבע 3 'הרבה שאלות' שהתייחסו גם למצבו הבריאותי, וכשעומת עם עובדות הכלולות בהצעת הביטוח, כמו פרטים אודות עישון ומצבם הבריאותי של הוריו, הודה, בחצי פה כי ' יכול להיות שאמרתי לו" [עמ' 4 שורות 3-8]. לבסוף, נאלץ התובע להודות כי היה ידוע לו כי יש למלא שאלון רפואי בעת הגשת הצעת הביטוח לכלל, אך חזר שוב ושוב על גרסתו, כי הובטח לו 'שהכל אותו דבר' כמו בפוליסות של שמשון. וכשהוצג בפניו כי פוליסת כלל כוללת את כל הניתוחים הפרטיים בארץ ובחו"ל, בניגוד לפוליסה הקודמת, שינה טעמו ואמר מיד כי הנתבע 3 הבטיחו כי 'הכל יותר טוב', וגם  כי 'זה יהיה יותר זול' בפרמיות [עמ' 6 שורות 19, 23].

לבסוף, הודה התובע כי ביקש גם כיסוי יותר גבוה בפוליסת הסיעוד: " הוא אמר לי שיהיה יותר זול, יותר טוב... מה שאני לא רוצה זה לאבד את הוותק שלי, כל פעם שדיברנו על זה.." [עמ' 6 שו' 25 ואילך]. ובהמשך כשחזר ונשאל אם ידע שהוא עובר לחברת ביטוח אחרת השיב: " כן, בתנאי שהוותק שלי ושהזכויות שלי ימשיכו ככה, זהו. אני ידעתי שאני עובר לחברה אבל הוא אמר לי לא, זה יהיה יותר טוב".

מכל מקום, ביום 28.5.2002 הגישו הנתבעים 2-3 ל'כלל' הצעה לביטוח אחריות מורחבת + תרופות לתובע, ובחודש יולי 2002 הוגשה ל'כלל' הצעה לביטוח סיעודי, ובמקביל, בוטלו את הפוליסות שהיו תקפות במגדל. בעקבות ההצעה שהוגשה, הנפיקה כלל לתובע שתי פוליסות חדשות: פוליסת בריאות מסוג 'אחריות מורחבת' שמספרה 7517634 [להלן - "פוליסת הבריאות"] ופוליסת ביטוח סיעודי מסוג 'אחריות לעתיד' שמספרה 753251/8 [להלן - "פוליסת הסיעוד"].

בחודש פברואר 2005 נתברר לתובע כי עליו לעבור ניתוח טחורים, וזאת לאחר סבל ממושך [עמ' 7 שורות 18, נ/1]. הוא פנה לנתבעת 1 לקבל תגמולי ביטוח בגין הניתוח, אך כלל דחתה את דרישתו בטענה כי סעיף 10.1.3 לפוליסת הבריאות מחריג מקרה ביטוח הנובע או קשור למצב רפואי קודם. לטענת כלל, הניתוח שנדרש התובע לעבור הינו תוצאה של מערכת נסיבות רפואיות שהתקיימו אצלו עוד משנת 1998, ועל כן אין הוא זכאי לתגמולי ביטוח.

בלית ברירה, עבר התובע את הניתוח דרך קופת חולים במרכז רפואי רבין. התובע אושפז למשך יומיים.

בתביעתו זו עותר התובע לחייב את הנתבעת 1 לשלם לו תגמולי ביטוח בגין הניתוח שעבר לפי אחת משתי החלופות: תשלום של 750 ש"ח בגין כל יום אשפוז, או 50% מהסכום שהיה משולם על ידי המבטח כשכר למנתח ההסכם בגין הניתוח שבוצע.